Help > 4 Specialistų portalas > 4.16  Kurti elektroninį dokumentą > 4.16.4 Kurti E025, E003 ir E030 dokumentus > 4.16.4.1 Kurti dokumentą „E025 Ambulatorinio apsilankymo aprašymas“

4.16.4.1 Kurti dokumentą „E025 Ambulatorinio apsilankymo aprašymas“

 

Skyriuje aprašomas duomenų pildymas lange E025 Ambulatorinio apsilankymo aprašymas. Kaip atidaryti šio dokumento pildymo langą, aprašyta skyriuje 4.16.1 Pasirinkti kurti ESI įrašą.

E025 dokumento duomenys yra išskirstyti į blokus:

         Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, specialistas ir pacientas. Bloke matoma informacija apie atvykimą registravusią sveikatos priežiūros įstaigą, prisijungusį specialistą, jo darbo vietą bei pacientą. Šie duomenys užpildomi automatiškai pagal prisijungusį naudotoją ir pasirinktą specialistą ir yra neredaguojami.

1.      Atvykimas. Bloke matomi atvykimo duomenys, užpildyti kuriant apsilankymą (žr. skyrių 4.6 Apsilankymo registravimas).

         Informacija bloke išskirstyta į laukus:

         Atvykimas – lauke rodomas atvykimo į SPĮ data ir laikas;

         Pagalbos tipas;

         Ligos istorijos numeris;

         Draustumas (PSD) – galimos lauko reikšmės: Apdraustas arba Neapdraustas. Paspaudus nuorodą Atnaujinti, draustumo būsena dar kartą patikrinama DPSDR, atnaujinama būsenos tikrinimo data ir laikas.

         Siuntusi įstaiga ir gydytojas – siuntusios įstaigos informacija.

         Siuntimo duomenys;

2.      Medicininiai duomenys. Bloke užpildoma informacija apie paciento medicininius duomenis. Teisingo užpildymo pavyzdys:

         Informacija bloke išskirstyta į laukus:

         Nusiskundimai - lauke aprašomos ligonio ir jo artimųjų gydytojui suteiktos žinios apie ligonį ir jo ligą, leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauką užpildyti privaloma.

         Ligos anamnezė - lauke aprašomos ligonio ir jo artimųjų gydytojui suteiktos žinios apie ligonį ir jo ligą, leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauką užpildyti privaloma.

         Būklės įvertinimo informacija – lauke aprašoma paciento būklės informacija, leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauką užpildyti privaloma.

         Objektyvus būklės įvertinimas. Informacija lauke išskirstyta į smulkesnius laukus:

       Kraujospūdis – pirmoje lauko dalyje įvedama diastolinio, antroje – sistolinio kraujospūdžio vertė, nurodoma mmHg. Laukas neprivalomas, tačiau jei pildoma viena lauko dalis (sistolinis arba diastolinis kraujospūdis), kitą lauko dalį užpildyti privaloma. Įvedamas sistolinis kraujospūdis turi būti didesnis arba lygus diastoliniui kraujospūdžiui.

       Pulsas – įvedama pulso vertė kartais per minutę. Laukas nėra privalomas, reikšmė turi būti daugiau arba lygi 0.

       Ūgis – nurodomas ūgis centimetrais su ne daugiau kaip vienu skaitmenimi po kablelio. Jeigu įvedama skaičius be kablelio, sistema jį automatiškai papildo, pridėdama „,0“ skaičiaus gale. Laukas neprivalomas, reikšmė turi būti daugiau už 0.

       Kūno masė – nurodoma paciento kūno masė kilogramais su ne daugiau kaip trimis skaitmenimis po kablelio. Jeigu įvedama skaičius su mažesniu ženklų skaičiumi po kablelio, sistema jį automatiškai papildo, pridėdama „,“ ir/arba trūkstamus „0“ skaičiaus gale. Reikšmė turi būti daugiau už 0.

3.      Diagnozės. Bloke pridedamos paciento diagnozės. Dokumentui E025 Ambulatorinio apsilankymo aprašymas būtina pridėti bent vieną diagnozę. Blokas, kai viena diagnozė pridėta į sąrašą ir vienai diagnozei užpildyti laukai, bet ji dar nepridėta:

Bloke galima parinkt naują diagnozę. Įvedimo lauke vesti diagnozės pavadinimą ar kodą. Parinkus diagnozę atsidarys langelis kuriame reikia suvesti diagnozės papildomą informaciją, kaip: Registracijos atnaujinimo datas, Diagnozės tipą dokumente, Būseną, Tikrumą, sunkumą, kategoriją Aprašymą ir Sprendimų priėmimo aplinkybes:

Tai atlikus paspaudžiamas mygtukas „Tęsti“ ir diagnozė pridedama į diagnozių sąrašą:

 

Jei diagnozė jau buvo kažkada registruota paciento ESI ir norima pasirinkti iš registruotų diagnozių sąrašo reikia paspausti mygtuką „Įkelti diagnozes iš paciento ESI“. Tai atlikus atsidaro diagnozių pasirinkimo langas:

 

Pažymėjus diagnozę ir paspaudus mygtuką „Pridėti“ diagnozė pridedama į diagnozių sąrašą:

 

Kol esama tame pačiame lange, kuriame diagnozė buvo pridėta, ją be apribojimų galima redaguoti ir šalinti mygtukais atitinkamai Redaguoti ir Šalinti.

4.      Naujai nustatytos alergijos. Bloke nurodomos naujai registruojamos alergijos arba informacija, kad nėra žinomų nepageidaujamų alergijų ar kitų reakcijų vaistams ir/arba kitiems dirgikliams. Alergija pridedama, kai užpildžius privalomus laukus paspaudžiama . Alergijas pridėti dokumente nebūtina. Pridėjus alergiją, ji matoma alergijų sąraše, bloko apačioje. Blokas, kai viena alergija pridėta į sąrašą ir vienai alergijai užpildyti laukai, bet ji dar nepridėta:

Bloke informacija skirstoma į laukus:

         Pateikti NŽAV/NŽA ataskaitą – žymimasis laukas. Pažymėjus varnelę, su dokumentu pateikiama ataskaita pacientui „Nėra žinomų nepageidaujamų alergijų ar kitų reakcijų vaistams ir/arba kitiems dirgikliams“. Laukas matomas tik tuo atveju, jei nėra registruoto nė vieno neatšauktos alergijos įrašo ir ataskaita dar nebuvo pateikta. Pavyzdys, kai alergija nepridėta ir galima pateikti NŽAV ataskaitą (kairėje) ir kai alergija pridėta ir negalima pateikti NŽAV ataskaitos (dešinėje).

         Alerginė reakcija – lauke pasirenkama alerginė reakcija. Laukas privalomas norint pridėti naują alergiją.

         Alergenas – lauke pasirenkamas alergenas. Laukas privalomas norint pridėti naują alergiją.

Užpildžius naujos alergijos laukus atsidaro įvedimo laukelis:

Užpildomi alergijos pridėjimo laukai: Reakcija, Alergenas, Registruota, Atnaujinta, Diagnozė, Būsena, Tikrumas, Sunkumas, Kritiškumas, Tipas, Kategorija ir Aprašymas paspaudžiamas mygtukas „Tęsti“ nauja Alergija pridedama į sąrašą:

 

5.      Tyrimų / konsultacijų planas. Bloke užpildoma tyrimų ar konsultacijų plano informacija.

6.      Atlikti laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai. Bloke pildomas atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų aprašymas ir pasirenkama informacija apie susiejamus atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatų medicininius dokumentus:

         Tyrimų aprašymas lauke pildoma aprašymo informacija. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauko pildyti neprivaloma.

         Atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatų medicininių dokumentų sąrašas – iš sąrašo galima (ne būtina) pasirinkti vieną ar daugiau medicininių dokumentų.

Paspaudus nuorodą Daugiau atliktų tyrimų išskleidžiama daugiau sąrašo reikšmių. Jei nuorodos sąrašo apačioje nėra, sąraše atvaizduojami visi galimi susieti dokumentai.

7.      E030 – Psichikos duomenų priedas. Bloke yra vienas nurodoma ar yra užpildytas priedas ir vienas mygtukas „Sukurti psichikos duomenų priedą“. Žr. 4.16.4.3 Kurti dokumentą „E030 Psichikos sveikatos priedas“.

8.      Taikytas gydymas. Bloke yra 3 laukai Medikamentinis, Nemedikamentinis ir Gydymas, slaugos, darbo, ambulatorinės priežiūros rekomendacijos. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

9.      Atliktos chirurginės procedūros. Bloke suvedamos (neprivalomai) pacientui atliktos chirurginės procedūros. Procedūra pridedama, kai teisingai užpildžius privalomus laukus paspaudžiama . Pridedamų chirurginių procedūrų skaičius neribojamas. Pavyzdys, kai sąraše pridėta viena chirurginė procedūra, ir kitos procedūros duomenys užpildyti, bet ji dar nėra pridėta:

         Atliktos chirurginės procedūros informacija pildoma laukuose:

         Procedūros atlikimo data – lauke pasirenkama data ir laikas, kada buvo atlikta procedūra. Pagal nutylėjimą data užpildoma einamąja. Naudotojas gali pakeisti datą ir nurodyti laiką, ne vėlesnius už datą ir laiką, kai dokumentas bus pateikiamas ESPBI IS.

         Atlikta chirurginė procedūra – lauke įvedamas procedūros, esančios ACHI klasifikatoriuje, pavadinimas ir/arba jos kodas. Vedant procedūros pavadinimą ir/arba jos kodą arba kurio nors jų dalį, sistema siūlo pasirinkimus iš ACHI klasifikatoriaus.

         Aprašymas – lauke galima (nebūtina) įvesti papildomą aprašymą apie atliktą chirurginę procedūrą. Lauke leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

         Pranešimai – bloke pridėjus (kai paspaudžiama Pridėti) pranešimą ir dokumentą išsaugojus ESPBI IS, sugeneruojamas E027 išrašo dokumentas su atitinkamais duomenimis (plačiau apie veiksmą ir sugeneruojamą E027 dokumentą skaityti skyriuje 4.16.5.1.2 Kurti E027 išrašą policijai).

 

10.   Naujagimio apžiūros namuose duomenys – bloke yra laukas Aprašymas, pildomas neprivalomai. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

11.   Nedarbingumo pažymėjimas / pažyma – bloke galima pasirinkti, ar pacientui bus išrašomas nedarbingumo, nėštumo ir gimdymo atostogų pažymėjimas ar medicininė pažyma, užpildžius privalomus laukus ir paspaudus . Bloke pildomi laukai:

         Pažymėjimo tipas – priklausomai nuo to, kokį dokumentą pacientui planuojama išrašyti, lauke reikia pasirinkti vieną reikšmę iš: Nedarbingumo pažymėjimas, Nėštumo ir gimdymo atostogų pažymėjimas arba Medicininė pažyma.

Prieš pridedant požymį, jog bus išduodama pažyma, reikia papildomai užpildyti laukus:

         Nedarbingumo laikotarpis – lauke įvedamos nedarbingumo pradžios ir pabaigos datos. Pradžios data automatiškai užpildyta einamąja data. Laukas nėra privalomas.

        

         Pažymėjimo nr. – lauke nurodomas išduotos pažymos numeris. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Užpildyti lauką privaloma.

         Pastabos – bloke yra laukas Pastabos, pildomas neprivalomai. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

 

© 2025 Your company. All rights reserved.