Pagalba > Specialistų portalas >  Kurti elektroninį dokumentą >  Kurti dokumentą „E003 Stacionaro epikrizė“

 Kurti dokumentą „E003 Stacionaro epikrizė“

 

Skyriuje aprašomas duomenų pildymas lange E003 Stacionaro epikrizė. Kaip atidaryti šio dokumento pildymo langą, aprašyta skyriuje 4.9.1 Pasirinkti kurti ESI įrašą.

E003 dokumento duomenys yra išskirstyti į blokus:

1.     Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, specialistas ir pacientas. Bloke matoma informacija apie atvykimą registravusią sveikatos priežiūros įstaigą, prisijungusį specialistą, jo darbo vietą bei pacientą. Šie duomenys užpildomi automatiškai pagal prisijungusį naudotoją ir pasirinktą specialistą ir yra neredaguojami.

2.     Atvykimas. Bloke matomi atvykimo duomenys, užpildyti kuriant apsilankymą (žr. skyrių 4.8 Apsilankymo registravimas).

Informacija bloke išskirstyta į laukus:

          Atvykimas – lauke rodomas atvykimo į SPĮ data ir laikas;

          Pagalbos tipas;

          Ligos istorijos numeris;

          Draustumas (PSD) – galimos lauko reikšmės: Apdraustas arba Neapdraustas. Paspaudus nuorodą Atnaujinti, draustumo būsena dar kartą patikrinama DPSDR, atnaujinama būsenos tikrinimo data ir laikas.

          Draustumas – lauke matoma apdraudusios valstybės, draudimo dokumento ir jo galiojimo termino duomenys.

3.     Medicininiai duomenys. Bloke užpildoma informacija apie paciento medicininius duomenis. Teisingo užpildymo pavyzdys:

Informacija bloke išskirstyta į laukus:

          Nusiskundimai, anamnezė  - lauke aprašomos ligonio ir jo artimųjų gydytojui suteiktos žinios apie ligonį ir jo ligą, leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauką užpildyti privaloma.

          Būklės įvertinimo informacija – lauke aprašoma paciento būklės informacija, leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauką užpildyti privaloma.

          Objektyvus būklės įvertinimas. Informacija lauke išskirstyta į smulkesnius laukus:

       Kraujospūdis – pirmoje lauko dalyje įvedama diastolinio, antroje – sistolinio kraujospūdžio vertė, nurodoma mmHg. Laukas neprivalomas, tačiau jei pildoma viena lauko dalis (sistolinis arba diastolinis kraujospūdis), kitą lauko dalį užpildyti privaloma. Įvedamas sistolinis kraujospūdis turi būti didesnis arba lygus diastoliniui kraujospūdžiui.

       Pulsas – įvedama pulso vertė kartais per minutę. Laukas nėra privalomas, reikšmė turi būti daugiau arba lygi 0.

       Ūgis – nurodomas ūgis centimetrais su ne daugiau kaip  vienu skaitmenimi po kablelio.  Jeigu įvedama skaičius be kablelio, sistema jį automatiškai papildo, pridėdama „,0“ skaičiaus gale. Laukas neprivalomas, reikšmė turi būti daugiau už 0.

       Kūno masė – nurodoma paciento kūno masė kilogramais su ne daugiau kaip trimis skaitmenimis po kablelio. Jeigu įvedama skaičius su mažesniu ženklų skaičiumi po kablelio, sistema jį automatiškai papildo, pridėdama „,“ ir/arba trūkstamus „0“ skaičiaus gale. Reikšmė turi būti daugiau už 0.

4.     Diagnozės. Bloke pridedamos paciento diagnozės. Diagnozė pridedama, kai užpildžius privalomus laukus paspaudžiama . Pridėjus diagnozę, ji matoma diagnozių sąraše bloko apačioje. Dokumentui E003 Stacionaro epikrizė būtina pridėti pagrindinę diagnozę. Pagrindinė diagnozė gali būti tik viena. Blokas, kai pagrindinė diagnozė pridėta į sąrašą ir lydinčiai diagnozei užpildyti laukai, bet ji dar nepridėta:

Diagnozės duomenys užpildomi žemiau išvardytuose laukuose:

          Diagnozės tipas – lauke pasirenkama, ar bus įvedama pagrindinė, ar lydinti diagnozė. Būtina pasirinkti vieną reikšmę. Viename E003 dokumente galima ir būtina pridėti tik vieną pagrindinę diagnozę, lydinčių diagnozių skaičius neribojamas, pridėti nebūtina.

          Diagnozė – lauke įvedamas diagnozės, esančios TLK-10-AM diagnozių sąraše, pavadinimas ir/arba jos kodas. Vedant diagnozės pavadinimą ir/arba jos kodą arba kurio nors jų dalį, sistema siūlo pasirinkimus iš TLK-10-AM klasifikatoriaus;

          Tipas – lauke būtina pasirinkti vieną reikšmę iš: „+“ – Ūminės ir pirmą kartą gyvenime nustatytos lėtinės ligos, „-“ – Lėtinės pirmą kartą šiais metais nustatytos ligos arba „0“ – Kitos ligos, pakartotinai diagnozuojamos šiais metais.

          Aprašymas – leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauko pildyti neprivaloma.

Kol esama tame pačiame lange, kuriame diagnozė buvo pridėta, ir be apribojimų galima redaguoti ir šalinti mygtukais atitinkamai Redaguoti ir Šalinti.

5.     Naujai nustatytos alergijos. Bloke nurodomos naujai registruojamos alergijos arba informacija, kad nėra žinomų nepageidaujamų alergijų ar kitų reakcijų vaistams ir/arba kitiems dirgikliams (NŽAV). Alergija pridedama, kai užpildžius privalomus laukus paspaudžiama . NŽAV ataskaita pateikiama pažymėjus varnelę prie Pateikti NŽAV ataskaitą. Alergijas pridėti dokumente nebūtina. Pridėjus alergiją, ji matoma alergijų sąraše bloko apačioje. Blokas, kai viena alergija pridėta į sąrašą ir vienai alergijai užpildyti laukai, bet ji dar nepridėta:

Bloke informacija skirstoma į laukus:

          Pateikti NŽAV ataskaitą – žymimasis laukas. Pažymėjus varnelę, su dokumentu pateikiama ataskaita pacientui „Nėra žinomų nepageidaujamų alergijų ar kitų reakcijų vaistams ir/arba kitiems dirgikliams“. Laukas matomas tik tuo atveju, jei nėra registruoto nė vieno neatšauktos alergijos įrašo ir ataskaita dar nebuvo pateikta. Pavyzdys, kai alergija nepridėta ir galima pateikti NŽAV ataskaitą (kairėje) ir kai alergija pridėta ir negalima pateikti NŽAV ataskaitos (dešinėje).

          Apytikslė nustatymo data – pagal nutylėjimą užpildoma einamąja data, tačiau galima pakeisti reikšmę. Lauke iš kalendoriaus pasirenkama data, kada buvo nustatyta alergija. Pasirinkta data negali būti vėlesnę už einamąją. Lauko užpildyti pridedant alergiją nėra privaloma.

          Alergija – lauke įvedamas alergijos, esančios TLK-10-AM alergijų sąraše, pavadinimas ir/arba jos kodas. Lauką užpildyti pridedant alergiją privaloma. Vedant alergijos pavadinimą ir/arba jos kodą arba kurio nors jų dalį, sistema siūlo pasirinkimus iš TLK-10-AM klasifikatoriaus;

          Alergiją sukelianti medžiaga ir Aprašymas – laukuose leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Abu laukus užpildyti privaloma.

6.     Patologijos tyrimo skyrimai. Bloke galima (ne privaloma) pridėti patologijos tyrimo skyrimus. Skyrimas pridedamas tik kai užpildžius privalomus duomenis paspaudžiamas mygtukas .

Pavyzdys, kai pridėtas vienas patologijos tyrimo skyrimas, ir kito skyrimo informacija užpildyta, bet jis dar nepridėtas:

Informacija bloke grupuojama į žemiau išvardytus laukus:

          Skyrimo data – lauke pasirenkami skyrimo data ir laikas, užpildyti privaloma.

          Preparato paėmimo būdas – lauke nurodomas patologijos tyrimų užsakymo preparato paėmimo būdas. Privaloma pasirinkti vieną reikšmę iš: Biopsija, Intraoperacinis tyrimas, Operacinė medžiaga arba Autopsija.

          Skyrimo diagnozė – lauke būtina pasirinkti bent vieną (esant poreikiui, galima ir daugiau) diagnozę iš sąrašo. Sąraše rodomos diagnozės, pridėtos aukščiau esančiame bloke Diagnozės.

7.     Atlikti laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai. Bloke pildomas atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų aprašymas ir pasirenkama informacija apie susiejamus atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatų medicininius dokumentus:

          Tyrimų aprašymas lauke pildoma aprašymo informacija. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauko pildyti neprivaloma.

          Atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatų medicininių dokumentų sąrašas – iš sąrašo galima (ne būtina) pasirinkti vieną ar daugiau medicininių dokumentų.

    Sąraše rodoma visų paciento ESI išsaugotų, pasirašytų ir neatšauktų E027-ats, E200-ats, E014-ats medicininių dokumentų informacija.

Paspaudus nuorodą Daugiau atliktų tyrimų išskleidžiama daugiau sąrašo reikšmių. Jei nuorodos sąrašo apačioje nėra, sąraše atvaizduojami visi galimi susieti dokumentai.

8.     Taikytas medikamentinis gydymas. Bloke yra vienas laukas Aprašymas, kurio neprivaloma užpildyti. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

9.     Atliktos chirurginės procedūros. Bloke suvedamos (neprivalomai) pacientui atliktos chirurginės procedūros. Procedūra pridedama, kai teisingai užpildžius privalomus laukus paspaudžiama . Pridedamų chirurginių procedūrų skaičius neribojamas. Pavyzdys, kai sąraše pridėta viena chirurginė procedūra, ir kitos procedūros duomenys užpildyti, bet ji dar nėra pridėta:

Atliktos chirurginės procedūros informacija pildoma laukuose:

          Procedūros atlikimo data – lauke pasirenkama data ir laikas, kada buvo atlikta porcedūra. Pagal nutylėjimą data užpildoma einamąja. Naudotojas gali pakeisti datą ir nurodyti laiką, ne vėlesnius už datą ir laiką, kai dokumentas bus pateikiamas ESPBI IS.

          Atlikta chirurginė procedūra – lauke įvedamas procedūros, esančios ACHI klasifikatoriuje, pavadinimas ir/arba jos kodas. Vedant procedūros pavadinimą ir/arba jos kodą arba kurio nors jų dalį, sistema siūlo pasirinkimus iš ACHI klasifikatoriaus.

          Aprašymas – lauke galima (nebūtina) įvesti papildomą aprašymą apie atliktą chirurginę procedūrą. Lauke leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

10.  Taikytas gydymas – bloke yra vienas laukas Aprašymas, kurį užpildyti privaloma. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

11.  Gydymo, slaugos, darbo, ambulatorinės priežiūros rekomendacijos – bloke yra vienas laukas Aprašymas, kurį užpildyti privaloma. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

12.  Skiepų skyrimai – bloke galima pridėti skiepų skyrimą. Skyrimas pridedamas, kai užpildžius privalomus duomenis paspaudžiamas mygtukas . Blokas susideda iš trijų dalių:

1.     Skiepų skyrimo įvedimo parinkimo. Skiepų skyrimas pridedamas dviem būdais: rankiniu būdu (kai pažymėta varnelė Skiepas įvedamas rankiniu būdu) ir kaip planuojamas skiepas (kai nepažymėta varnelė Skiepas įvedamas rankiniu būdu).

2.     Skyrimo duomenų užpildymo.

Skiepų skyrimo duomenys pildomi laukuose, priklausomai nuo pasirinkto skyrimo įvedimo būdo:

          Rankiniu būdu įvedamas skiepas. Jei paciento skiepų kalendoriuje norimo užpildyti skiepo duomenų nėra, skiepo duomenys pildomi rankiniu būdu skyrime, pildomi laukai:

    Užkrečiamosios ligos – lauke pasirenkamas užkrečiamos ligos, nuo kurios skiepijama, esančios  klasifikatoriuje, pavadinimas iš sąrašo. Sąrašą galima sutrumpinti filtruojant įrašus pagal užklausą, įvestą paieškos lauke. Lauką užpildyti privaloma.

    Imuninis vaistinis preparatas – lauke įvedamas vaisto, esančio Vaistinių preparatų ir kompensuojamų MPP kataloge, pavadinimas arba jo dalis. Vedant vaistinio preparato pavadinimą arba jo dalį, sistema siūlo pasirinkimus iš katalogo. Lauką užpildyti privaloma.

    Dozės eilės numeris – lauke leidžiama įvesti sveikąjį skaičių, didesnį už 0. Užpildyti privaloma.

    Pastabos – leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauko pildyti neprivaloma. Įvestos pastabos pacientų portale nerodomos.

          Planuojamas skiepas (planuojami skiepai įvedami skiepų kalendoriuje, žr. skyrių 4.16.2 Įvesti planuojamus skiepus):

    Planuojamas skiepas – lauke pasirenkamas vienas planuojamas skiepas iš planuojamų skiepų sąrašo (matoma planuojamo skiepo data ir užkrečiamoji liga, nuo kurios planuojama skiepyti). Sąraše matomi tik aktualūs planuojami skiepai (tie, kuriuose nurodyta skyrimo data lygi einamajai datai). Sąrašą galima sutrumpinti filtruojant įrašus pagal užklausą, įvestą paieškos lauke. Lauką užpildyti privaloma.

    Imuninis vaistinis preparatas ir Dozės eilės numeris – laukai automatiškai užpildomi pagal planuojamo skiepo duomenis ir yra neredaguojami.

    Pastabos – laukas automatiškai užpildomas pagal planuojamo skiepo duomenis ir yra redaguojamas. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Įvestos pastabos pacientų portale nerodomos.

3.     Pridėtų skyrimų sąrašo. Sąraše matomi pridėti rankiniu būdu ir planuojami skiepai ir jų duomenys.

Mygtukais Redaguoti ir Pašalinti iškviečiamas atitinkamai skiepų skyrimo redagavimo arba pašalinimo funkcionalumas.

13.  Specialistų konsultacijos. Blokas pildomas, jei pacientui numatoma suteikti specialisto konsultaciją (‑as). Įrašas pridedamas užpildžius privalomus duomenis paspaudus mygtuką . Pavyzdys, kai vienos planuojamos konsultacijos duomenys yra užpildyti ir pridėti, ir kitos konsultacijos duomenys – tik užpildyti, bet dar nepridėti:

Bloke duomenys pildomi laukuose:

          Konsultaciją teikiantis specialistas – duomenys apie specialistą: vardas, pavardė, profesinės kvalifikacijos pavadinimas, spaudo numeris, užpildomi automatiškai prisijungusio naudotojo duomenimis ir yra neredaguojami.

          Diagnozė – lauke būtina pasirinkti bent vieną (galima daugiau) diagnozę iš sąrašo. Sąraše rodomos diagnozės, nurodytos dokumento bloke Diagnozės. Jeigu diagnozės, pagal kurią planuojama teikti konsultacija, sąraše nėra, ją pirmiau reikia pridėti bloke Diagnozės (aprašyta aukščiau).

          Aprašymas – leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauko pildyti neprivaloma.

14.  Skyrių duomenys. Bloke įvedama skyrių, kuriuose pacientas buvo gydytas, informacija. Skyriaus informacija pridedama, kai užpildžius privalomus laukus paspaudžiamas mygtukas . Jeigu naudotojo SPĮ turi skyrius, būtina pridėti bent vieno gydymo skyriuje duomenis, priešingu atveju – pridėti gydymų skyriuose duomenis neprivaloma. Pavyzdys, kai vieno gydymo skyriuje informacija pridėta, o kito gydymo duomenys užpildyti, bet dar nepridėti:

Skyriaus informacija pildoma laukuose:

          Skyrius – lauke įvedamas skyriaus, esančio prisijungusio naudotojo SPĮ skyrių sąraše, pavadinimas. Vedant skyriaus pavadinimą arba jo dalį, sistema siūlo pasirinkimus iš skyrių sąrašo. Lauką užpildyti privaloma.

          Gydymo pradžia – pagal nutylėjimą laukas užpildomas atvykimo į SPĮ data ir laiku iš atvykimo, kuriam kuriamas E003 dokumentas, duomenų. Naudotojas gali pataisyti pagal nutylėjimą užpildytas datos ir laiko reikšmes. Lauką užpildyti privaloma.

          Gydymo pabaiga – naudotojas lauke pasirenka gydymo skyriuje pabaigos datą ir laiką. Lauką užpildyti privaloma.

          Skyriaus lovadieniai – skaičius, gaunamas iš gydymo pradžios datos atėmus gydymo pabaigos datą, atvykimo ir išvykimo dienas skaičiuojant kaip vieną. Sistema lovadienių skaičių apskaičiuoja automatiškai ir laukas nėra redaguojamas.

15.  Išvykimo duomenys. Bloke pildoma paciento išrašymo iš gydymo įstaigos informacija žemiau išvardytuose laukuose:

          Išrašymo data – lauke nurodomi paciento išrašymo data ir laikas. Pasirinkta data ir laikas turi būti lygūs ar didesni už atvykimo į SPĮ datą ir laiką, nurodytus atvykimo, kuriam kuriamas E003 dokumentas, duomenyse. Lauką užpildyti privaloma.

          Išvykimo informacija – lauke būtina pasirinkti vieną reikšmę iš:

    Perkėlimas į kitą ligoninę dėl aktyviojo stacionarinio gydymo;

    Perkėlimas į palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninę;

    Perkėlimas į psichiatrijos ligoninę;

    Perkėlimas į medicininės reabilitacijos paslaugas teikiančią įstaigą dėl stacionarinės reabilitacijos;

    Perkėlimas į kitą ligoninę, nenurodytą 1–4 punktuose;

    Gydymo rūšies pasikeitimas toje pačioje ASPĮ;

    Savavališkas išvykimas;

    Išankstinio mokėjimo etapo pabaiga;

    Mirtis;

    Išrašymas namo arba kita (pvz., institucinė globos įstaiga, kūdikių namai, kardomojo kalinimo, laivės atėmimo vieta ir pan.).

Vedant išrašymo būdo arba jo dalį, sistema siūlo pasirinkimus iš aukščiau išvardytų reikšmių.

          Stacionaro pavadinimas – laukas pildomas ir privalomas, jei Išvykimo informacija nurodyta viena iš reikšmių: Perkėlimas į kitą ligoninę dėl aktyviojo stacionarinio gydymo, Perkėlimas į palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninę, Perkėlimas į psichiatrijos ligoninę, Perkėlimas į medicininės reabilitacijos paslaugas teikiančią įstaigą dėl stacionarinės reabilitacijos arba Perkėlimas į kitą ligoninę, nenurodytą 1-4 punktuose.

          Paciento būklė – lauke užpildoma paciento būklės išrašymo metu informacija. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauką užpildyti privaloma.

16.  Nedarbingumo pažymėjimas / pažyma – bloke galima pasirinkti, ar pacientui bus išrašomas nedarbingumo, nėštumo ir gimdymo atostogų pažymėjimas ar medicininė pažyma, užpildžius privalomus laukus ir paspaudus . Bloke pildomi laukai:

          Pažymėjimo tipas – priklausomai nuo to, kokį dokumentą pacientui planuojama išrašyti, lauke reikia pasirinkti vieną reikšmę iš: Nedarbingumo pažymėjimas, Nėštumo ir gimdymo atostogų pažymėjimas arba Medicininė pažyma.

Prieš pridedant požymį, jog bus išduodama pažyma, reikia papildomai užpildyti laukus:

          Nedarbingumo laikotarpis – lauke įvedamos nedarbingumo pradžios ir pabaigos datos. Pradžios data automatiškai užpildyta einamąja data. Laukas nėra privalomas.

          Pažymėjimo nr. – lauke nurodomas išduotos pažymos numeris. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Užpildyti lauką privaloma.

17.  Pastabos – bloke yra laukas Pastabos, pildomas neprivalomai. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

 

© 2020 ESPBI IS, VĮ Registrų centras