Help > 4 Specialistų portalas > 4.16  Kurti elektroninį dokumentą > 4.16.4 Kurti E025, E003 ir E030 dokumentus > 4.16.4.2 Kurti dokumentą „E003 Stacionaro epikrizė“

4.16.4.2 Kurti dokumentą „E003 Stacionaro epikrizė“

 

Skyriuje aprašomas duomenų pildymas lange E003 Stacionaro epikrizė. Kaip atidaryti šio dokumento pildymo langą, aprašyta skyriuje 4.16.1 Pasirinkti kurti ESI įrašą.

E003 dokumento duomenys yra išskirstyti į blokus:

1.      Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, specialistas ir pacientas. Bloke matoma informacija apie atvykimą registravusią sveikatos priežiūros įstaigą, prisijungusį specialistą, jo darbo vietą bei pacientą. Šie duomenys užpildomi automatiškai pagal prisijungusį naudotoją ir pasirinktą specialistą ir yra neredaguojami.

 

2.      Atvykimas. Bloke matomi atvykimo duomenys, užpildyti kuriant apsilankymą (žr. skyrių 4.6 Apsilankymo registravimas).

         Informacija bloke išskirstyta į laukus:

         Atvykimas – lauke rodomas atvykimo į SPĮ data ir laikas;

         Pagalbos tipas;

         Ligos istorijos numeris;

         Draustumas (PSD) – galimos lauko reikšmės: Apdraustas arba Neapdraustas. Paspaudus nuorodą Atnaujinti, draustumo būsena dar kartą patikrinama DPSDR, atnaujinama būsenos tikrinimo data ir laikas.

         Siuntusi įstaiga ir gydytojas – siuntusios įstaigos informacija.

         Siuntimo duomenys;

3.      Medicininiai duomenys. Bloke užpildoma informacija apie paciento medicininius duomenis. Teisingo užpildymo pavyzdys:

         Informacija bloke išskirstyta į laukus:

         Nusiskundimai - lauke aprašomos ligonio ir jo artimųjų gydytojui suteiktos žinios apie ligonį ir jo ligą, leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauką užpildyti privaloma.

         Ligos anamnezė - lauke aprašomos ligonio ir jo artimųjų gydytojui suteiktos žinios apie ligonį ir jo ligą, leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauką užpildyti privaloma.

         Būklės įvertinimo informacija – lauke aprašoma paciento būklės informacija, leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauką užpildyti privaloma.

         Objektyvus būklės įvertinimas. Informacija lauke išskirstyta į smulkesnius laukus:

       Kraujospūdis – pirmoje lauko dalyje įvedama diastolinio, antroje – sistolinio kraujospūdžio vertė, nurodoma mmHg. Laukas neprivalomas, tačiau jei pildoma viena lauko dalis (sistolinis arba diastolinis kraujospūdis), kitą lauko dalį užpildyti privaloma. Įvedamas sistolinis kraujospūdis turi būti didesnis arba lygus diastoliniui kraujospūdžiui.

       Pulsas – įvedama pulso vertė kartais per minutę. Laukas nėra privalomas, reikšmė turi būti daugiau arba lygi 0.

       Ūgis – nurodomas ūgis centimetrais su ne daugiau kaip vienu skaitmenimi po kablelio. Jeigu įvedama skaičius be kablelio, sistema jį automatiškai papildo, pridėdama „,0“ skaičiaus gale. Laukas neprivalomas, reikšmė turi būti daugiau už 0.

       Kūno masė – nurodoma paciento kūno masė kilogramais su ne daugiau kaip trimis skaitmenimis po kablelio. Jeigu įvedama skaičius su mažesniu ženklų skaičiumi po kablelio, sistema jį automatiškai papildo, pridėdama „,“ ir/arba trūkstamus „0“ skaičiaus gale. Reikšmė turi būti daugiau už 0.

4.      Diagnozės. Bloke pridedamos paciento diagnozės. Dokumentui E003 Stacionaro epikrizė būtina pridėti bent vieną diagnozę. Blokas, kai viena diagnozė pridėta į sąrašą ir vienai diagnozei užpildyti laukai, bet ji dar nepridėta:

Bloke galima parinkt naują diagnozę. Įvedimo lauke vesti diagnozės pavadinimą ar kodą. Parinkus diagnozę atsidarys langelis kuriame reikia suvesti diagnozės papildomą informaciją, kaip: Registracijos atnaujinimo datas, Diagnozės tipą dokumente, Būseną, Tikrumą, sunkumą, kategoriją Aprašymą ir Sprendimų priėmimo aplinkybes:

Tai atlikus paspaudžiamas mygtukas „Tęsti“ ir diagnozė pridedama į diagnozių sąrašą:

 

Jei diagnozė jau buvo kažkada registruota paciento ESI ir norima pasirinkti iš registruotų diagnozių sąrašo reikia paspausti mygtuką „Įkelti diagnozes iš paciento ESI“. Tai atlikus atsidaro diagnozių pasirinkimo langas:

 

Pažymėjus diagnozę ir paspaudus mygtuką „Pridėti“ diagnozė pridedama į diagnozių sąrašą:

 

Kol esama tame pačiame lange, kuriame diagnozė buvo pridėta, ją be apribojimų galima redaguoti ir šalinti mygtukais atitinkamai Redaguoti ir Šalinti.

 

5.      Naujai nustatytos alergijos. Bloke nurodomos naujai registruojamos alergijos arba informacija, kad nėra žinomų nepageidaujamų alergijų ar kitų reakcijų vaistams ir/arba kitiems dirgikliams. Alergija pridedama, kai užpildžius privalomus laukus paspaudžiama . Alergijas pridėti dokumente nebūtina. Pridėjus alergiją, ji matoma alergijų sąraše, bloko apačioje. Blokas, kai viena alergija pridėta į sąrašą ir vienai alergijai užpildyti laukai, bet ji dar nepridėta:

Bloke informacija skirstoma į laukus:

         Pateikti NŽAV/NŽA ataskaitą – žymimasis laukas. Pažymėjus varnelę, su dokumentu pateikiama ataskaita pacientui „Nėra žinomų nepageidaujamų alergijų ar kitų reakcijų vaistams ir/arba kitiems dirgikliams“. Laukas matomas tik tuo atveju, jei nėra registruoto nė vieno neatšauktos alergijos įrašo ir ataskaita dar nebuvo pateikta. Pavyzdys, kai alergija nepridėta ir galima pateikti NŽAV ataskaitą (kairėje) ir kai alergija pridėta ir negalima pateikti NŽAV ataskaitos (dešinėje).

         Alerginė reakcija – lauke pasirenkama alerginė reakcija. Laukas privalomas norint pridėti naują alergiją.

         Alergenas – lauke pasirenkamas alergenas. Laukas privalomas norint pridėti naują alergiją.

Užpildžius naujos alergijos laukus atsidaro įvedimo laukelis:

Užpildomi alergijos pridėjimo laukai: Reakcija, Alergenas, Registruota, Atnaujinta, Diagnozė, Būsena, Tikrumas, Sunkumas, Kritiškumas, Tipas, Kategorija ir Aprašymas paspaudžiamas mygtukas „Tęsti“ nauja Alergija pridedama į sąrašą:

6.      Naujai nustatyti rizikos veiksniai. Bloke galima (ne privaloma) pridėti rizikos veiksnį. Paieškos laukelyje įvedamas:

Pasirinkus norimą rizikos veiksnį atsidaro rizikos veiksnio suvedimo langas:

Kuriame užpildomi norimi laukai ir paspaudžiamas mygtukas „Tęsti“. Tai atlikus rizikos veiksnys atsiranda sąraše:

Kol esama tame pačiame lange, kuriame rizikos veiksnys buvo pridėtas, jį be apribojimų galima redaguoti ir šalinti mygtukais atitinkamai Redaguoti ir Šalinti.

 

7.      Atlikti laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai. Bloke pildomas atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų aprašymas ir pasirenkama informacija apie susiejamus atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatų medicininius dokumentus:

         Tyrimų aprašymas lauke pildoma aprašymo informacija. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauko pildyti neprivaloma.

         Atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatų medicininių dokumentų sąrašas – iš sąrašo galima (ne būtina) pasirinkti vieną ar daugiau medicininių dokumentų.

    Sąraše rodoma visų paciento ESI išsaugotų, pasirašytų ir neatšauktų E027-ats, E200-ats, E014-ats medicininių dokumentų informacija.

Paspaudus nuorodą Daugiau atliktų tyrimų išskleidžiama daugiau sąrašo reikšmių. Jei nuorodos sąrašo apačioje nėra, sąraše atvaizduojami visi galimi susieti dokumentai.

         E030 – Psichikos duomenų priedas. Bloke yra vienas nurodoma ar yra užpildytas priedas ir vienas mygtukas „Sukurti psichikos duomenų priedą“. Žr. 4.16.4.3 Kurti dokumentą „E030 Psichikos sveikatos priedas“.

8.      Taikytas gydymas. Bloke yra 3 laukai Medikamentinis, Nemedikamentinis ir Gydymas, slaugos, darbo, ambulatorinės priežiūros rekomendacijos. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

9.      Atliktos intervencinės procedūros. Bloke suvedamos (neprivalomai) pacientui atliktos chirurginės procedūros. Procedūra pridedama, kai teisingai užpildžius privalomus laukus paspaudžiama . Pridedamų chirurginių procedūrų skaičius neribojamas. Pavyzdys, kai sąraše pridėta viena chirurginė procedūra, ir kitos procedūros duomenys užpildyti, bet ji dar nėra pridėta:

         Atliktos chirurginės procedūros informacija pildoma laukuose:

         Procedūros atlikimo data – lauke pasirenkama data ir laikas, kada buvo atlikta procedūra. Pagal nutylėjimą data užpildoma einamąja. Naudotojas gali pakeisti datą ir nurodyti laiką, ne vėlesnius už datą ir laiką, kai dokumentas bus pateikiamas ESPBI IS.

         Atlikta chirurginė procedūra – lauke įvedamas procedūros, esančios ACHI klasifikatoriuje, pavadinimas ir/arba jos kodas. Vedant procedūros pavadinimą ir/arba jos kodą arba kurio nors jų dalį, sistema siūlo pasirinkimus iš ACHI klasifikatoriaus.

         Aprašymas – lauke galima (nebūtina) įvesti papildomą aprašymą apie atliktą chirurginę procedūrą. Lauke leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

10.   Skyrių duomenys. Bloke įvedama skyrių, kuriuose pacientas buvo gydytas, informacija. Skyriaus informacija pridedama, kai užpildžius privalomus laukus paspaudžiamas mygtukas . Jeigu naudotojo SPĮ turi skyrius, būtina pridėti bent vieno gydymo skyriuje duomenis, priešingu atveju – pridėti gydymų skyriuose duomenis neprivaloma. Pavyzdys, kai vieno gydymo skyriuje informacija pridėta, o kito gydymo duomenys užpildyti, bet dar nepridėti:

         Skyriaus informacija pildoma laukuose:

         Skyrius – lauke įvedamas skyriaus, esančio prisijungusio naudotojo SPĮ skyrių sąraše, pavadinimas. Vedant skyriaus pavadinimą arba jo dalį, sistema siūlo pasirinkimus iš skyrių sąrašo. Lauką užpildyti privaloma.

        

         Gydymo pradžia – pagal nutylėjimą laukas užpildomas atvykimo į SPĮ data ir laiku iš atvykimo, kuriam kuriamas E003 dokumentas, duomenų. Naudotojas gali pataisyti pagal nutylėjimą užpildytas datos ir laiko reikšmes. Lauką užpildyti privaloma.

        

         Gydymo pabaiga – naudotojas lauke pasirenka gydymo skyriuje pabaigos datą ir laiką. Lauką užpildyti privaloma.

        

         Skyriaus lovadieniai – skaičius, gaunamas iš gydymo pradžios datos atėmus gydymo pabaigos datą, atvykimo ir išvykimo dienas skaičiuojant kaip vieną. Sistema lovadienių skaičių apskaičiuoja automatiškai ir laukas nėra redaguojamas.

11.   Išvykimo duomenys. Bloke pildoma paciento išrašymo iš gydymo įstaigos informacija žemiau išvardytuose laukuose:

         Išrašymo data – lauke nurodomi paciento išrašymo data ir laikas. Pasirinkta data ir laikas turi būti lygūs ar didesni už atvykimo į SPĮ datą ir laiką, nurodytus atvykimo, kuriam kuriamas E003 dokumentas, duomenyse. Lauką užpildyti privaloma.

         Išvykimo informacija – lauke būtina pasirinkti vieną reikšmę iš:

    Perkėlimas į kitą ligoninę dėl aktyviojo stacionarinio gydymo;

    Perkėlimas į palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninę;

    Perkėlimas į psichiatrijos ligoninę;

    Perkėlimas į medicininės reabilitacijos paslaugas teikiančią įstaigą dėl stacionarinės reabilitacijos;

    Perkėlimas į kitą ligoninę, nenurodytą 1–4 punktuose;

    Gydymo rūšies pasikeitimas toje pačioje ASPĮ;

    Savavališkas išvykimas;

    Išankstinio mokėjimo etapo pabaiga;

    Mirtis;

    Išrašymas namo arba kita (pvz., institucinė globos įstaiga, kūdikių namai, kardomojo kalinimo, laivės atėmimo vieta ir pan.).

         Vedant išrašymo būdo arba jo dalį, sistema siūlo pasirinkimus iš aukščiau išvardytų reikšmių.

         Stacionaro pavadinimas – laukas pildomas ir privalomas, jei Išvykimo informacija nurodyta viena iš reikšmių: Perkėlimas į kitą ligoninę dėl aktyviojo stacionarinio gydymo, Perkėlimas į palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninę, Perkėlimas į psichiatrijos ligoninę, Perkėlimas į medicininės reabilitacijos paslaugas teikiančią įstaigą dėl stacionarinės reabilitacijos arba Perkėlimas į kitą ligoninę, nenurodytą 1-4 punktuose.

         Paciento būklė – lauke užpildoma paciento būklės išrašymo metu informacija. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauką užpildyti privaloma.

         Pranešimai – bloke pridėjus (kai paspaudžiama Pridėti) pranešimą ir dokumentą išsaugojus ESPBI IS, sugeneruojamas E027 išrašo dokumentas su atitinkamais duomenimis (plačiau apie veiksmą ir sugeneruojamą E027 dokumentą skaityti skyriuje 4.16.5.1.2 Kurti E027 išrašą policijai).

12.   Nedarbingumo pažymėjimas / pažyma – bloke galima pasirinkti, ar pacientui bus išrašomas nedarbingumo, nėštumo ir gimdymo atostogų pažymėjimas ar medicininė pažyma, užpildžius privalomus laukus ir paspaudus . Bloke pildomi laukai:

         Pažymėjimo tipas – priklausomai nuo to, kokį dokumentą pacientui planuojama išrašyti, lauke reikia pasirinkti vieną reikšmę iš: Nedarbingumo pažymėjimas, Nėštumo ir gimdymo atostogų pažymėjimas arba Medicininė pažyma.

Prieš pridedant požymį, jog bus išduodama pažyma, reikia papildomai užpildyti laukus:

         Nedarbingumo laikotarpis – lauke įvedamos nedarbingumo pradžios ir pabaigos datos. Pradžios data automatiškai užpildyta einamąja data. Laukas nėra privalomas.

        

         Pažymėjimo nr. – lauke nurodomas išduotos pažymos numeris. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Užpildyti lauką privaloma.

         Pastabos – bloke yra laukas Pastabos, pildomas neprivalomai. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

        

 

© 2025 Your company. All rights reserved.