Pagalba > Specialistų portalas >  Kurti elektroninį dokumentą >  Kurti dokumentą „E027 Medicinos dokumentų išrašas / siuntimas“ > Kurti E027 siuntimo medicininį dokumentą

Kurti E027 siuntimo medicininį dokumentą

 

Skyriuje aprašomas duomenų pildymas lange E027 Medicinos dokumentų išrašas / siuntimas. Kaip atidaryti šio dokumento pildymo langą, aprašyta skyriuje 4.9.1 Pasirinkti kurti ESI įrašą.

E027 dokumento duomenys yra išskirstyti į blokus:

1.     Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, specialistas ir pacientas. Bloke matoma informacija apie atvykimą registravusią sveikatos priežiūros įstaigą, prisijungusį specialistą, jo darbo vietą bei pacientą. Šie duomenys užpildomi automatiškai pagal prisijungusį naudotoją ir pasirinktą specialistą ir yra neredaguojami.

2.     Siuntimas tirti, konsultuoti ar gydyti. Blokas matomas, jei dokumentas kuriamas pagal E003 dokumentą. Kadangi kuriant siuntimą pagal E003 dokumentą, dar nėra įvestų skyrimo duomenų (skirtingai nei kuriant E027 dokumentą pagal E025 esantį skyrimą). Užpildyto bloko pavyzdys:

Šiame bloke skyrimo duomenys įvedami laukuose:

          Specialisto prof. kvalifikacija arba skyriaus specializacija – lauke nurodoma specialisto, pas kurį pacientas siunčiamas, profesinė kvalifikacija (LPK 2012 kodas ir pavadinimas) arba skyriaus specializacija. Jei reikia nurodyti profesinę kvalifikaciją, vedant kvalifikacijos pavadinimą ir/arba jo kodą arba kurio nors jų dalį, sistema siūlo pasirinkimus iš profesijų klasifikatoriaus LPK 2012.

Profesijų klasifikatoriaus sąraše rodomos šios profesijų grupės: 221 Gydytojai, 222 Slaugos ir akušerijos specialistai ir 226 Kiti sveikatos specialistai. Lauką užpildyti privaloma.

Jei reikia nurodyti skyriaus specializaciją, suvedamas tekstas.

          Skyrimo diagnozė – siuntimo konsultuoti / gydyti skyrimui reikia nurodyti vieną diagnozę iš diagnozių sąrašo dokumento bloke Diagnozės. Lauką užpildyti privaloma.

Norint, kad sąrašas būtų filtruojamas, galima įvesti diagnozės kodą ar pavadinimą ar kurio iš jų dalį paieškos lauke.

          Papildomas aprašymas specialistui, kuriam siunčiama konsultuotis. Lauke leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauko pildyti neprivaloma.

3.     Siuntimas. Blokas matomas, jei dokumentas kuriamas pagal E025 dokumente esantį skyrimą.

Lauke Papildomas aprašymas specialistui, kuriam siunčiama konsultuotis galima (nebūtina) nurodyti papildomą informaciją specialistui, kuriam siunčiama konsultuotis. Bloke taip pat matomi skyrimo, kurio pagrindu yra išrašomas E027 siuntimas, duomenys (neredaguojami):

          Siuntimo diagnozės pavadinimas ir TLK-10-AM kodas;

          Specialisto, kuriam siunčiama, prof. kvalifikacija arba skyriaus specializacija;

          Skyrimo data;

          Specialisto, įvedusio skyrimą, vardas ir pavardė.

4.     Medicininiai duomenys. Bloke užpildoma informacija apie paciento medicininius duomenis. Teisingo užpildymo pavyzdys:

Informacija bloke išskirstyta į laukus:

          Nusiskundimai, anamnezė - lauke aprašomos ligonio ir jo artimųjų gydytojui suteiktos žinios apie ligonį ir jo ligą, leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauką užpildyti privaloma.

          Būklės įvertinimo informacija – lauke aprašoma paciento būklės informacija, leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauką užpildyti privaloma.

          Objektyvus būklės įvertinimas. Informacija lauke išskirstyta į smulkesnius laukus:

    Kraujospūdis – pirmoje lauko dalyje įvedama diastolinio, antroje – sistolinio kraujospūdžio vertė, nurodoma mmHg. Laukas neprivalomas, tačiau jei pildoma viena lauko dalis (sistolinis arba diastolinis kraujospūdis), kitą lauko dalį užpildyti privaloma. Įvedamas sistolinis kraujospūdis turi būti didesnis arba lygus diastoliniui kraujospūdžiui.

    Pulsas – įvedama pulso vertė kartais per minutę. Laukas nėra privalomas, reikšmė turi būti daugiau arba lygi 0.

    Ūgis – nurodomas ūgis centimetrais su ne daugiau kaip  vienu skaitmenimi po kablelio.  Jeigu įvedama skaičius be kablelio, sistema jį automatiškai papildo, pridėdama „,0“ skaičiaus gale. Laukas neprivalomas, reikšmė turi būti daugiau už 0.

    Kūno masė – nurodoma paciento kūno masė kilogramais su ne daugiau kaip trimis skaitmenimis po kablelio. Jeigu įvedama skaičius su mažesniu ženklų skaičiumi po kablelio, sistema jį automatiškai papildo, pridėdama „,“ ir/arba trūkstamus „0“ skaičiaus gale. Reikšmė turi būti daugiau už 0.

5.     Susijusios diagnozės. Bloke galima (nebūtina) pridėti susijusias diagnozes iš diagnozių sąrašo, kuriame matomos visos E025 (jei dokumentas kuriamas pagal E025 esantį skyrimą) ar E003 (jei dokumentas kuriamas pagal E003 dokumentą) dokumente suvestos diagnozės, išskyrus siuntimo diagnozę (jei dokumentas kuriamas pagal E025 esantį skyrimą). Susijusi diagnozė pridedama, kai užpildžius privalomus duomenis, paspaudžiama . Bloko užpildymo pavyzdys, kai viena susijusi diagnozė pridėta, ir kita susijusi diagnozė pasirinkta, bet dar nepridėta:

Susijusios diagnozės duomenys pildomi laukuose:

          Susijusi diagnozė – lauke privaloma pasirinkti vieną diagnozę iš pateikto sąrašo.

          Aprašymas – pasirinkus diagnozę lauke Susijusi diagnozė laukas automatiškai užpildomas iš E025 ar E003 dokumento, jei jame buvo užpildytas. Bet kuriuo atveju, lauką galima redaguoti ir jo užpildyti neprivaloma.

6.     Atlikti laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai. Bloke pildomas atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų aprašymas ir pasirenkama informacija apie susiejamus atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatų medicininius dokumentus:

          Tyrimų aprašymas lauke pildoma aprašymo informacija. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauko pildyti neprivaloma.

          Atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatų medicininių dokumentų sąrašas – iš sąrašo galima (ne būtina) pasirinkti vieną ar daugiau medicininių dokumentų.

    Sąraše rodoma visų paciento ESI išsaugotų, pasirašytų ir neatšauktų E027-ats, E200-ats, E014-ats medicininių dokumentų informacija.

Paspaudus nuorodą Daugiau atliktų tyrimų išskleidžiama daugiau sąrašo reikšmių. Jei nuorodos sąrašo apačioje nėra, sąraše atvaizduojami visi galimi susieti dokumentai.

7.     Taikytas medikamentinis gydymas. Bloke yra vienas laukas Aprašymas, kurio neprivaloma užpildyti. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

8.     Atliktos chirurginės procedūros. Bloke suvedamos (neprivalomai) pacientui atliktos chirurginės procedūros. Procedūra pridedama, kai teisingai užpildžius privalomus laukus paspaudžiama . Pridedamų chirurginių procedūrų skaičius neribojamas. Pavyzdys, kai sąraše pridėta viena chirurginė procedūra, ir kitos procedūros duomenys užpildyti, bet ji dar nėra pridėta:

Atliktos chirurginės procedūros informacija pildoma laukuose:

          Procedūros atlikimo data – lauke pasirenkama data ir laikas, kada buvo atlikta procedūra. Pagal nutylėjimą data užpildoma einamąja. Naudotojas gali pakeisti datą ir nurodyti laiką, ne vėlesnius už datą ir laiką, kai dokumentas bus pateikiamas ESPBI IS.

          Atlikta chirurginė procedūra – lauke įvedamas procedūros, esančios ACHI klasifikatoriuje, pavadinimas ir/arba jos kodas. Vedant procedūros pavadinimą ir/arba jos kodą arba kurio nors jų dalį, sistema siūlo pasirinkimus iš ACHI klasifikatoriaus.

       Iš klasifikatoriaus leidžiama pasirinkti to lygio procedūras, kurioms klasifikatoriuje yra nurodytas kodas. Pavyzdžiui: Neleidžiama nurodyti skyriaus „NERVŲ SISTEMOS PROCEDŪROS (1-86 BLOKAI)“ ar „Kaukolės, smegenų dangalų arba smegenų ištyrimas“, leidžiama nurodyti konkrečią to skyriaus procedūrą „40903-00 Neuroendoskopija“ arba „40803-00 Stereotaksinis intrakranijinių koordinačių nustatymas“

          Aprašymas – lauke galima (nebūtina) įvesti papildomą aprašymą apie atliktą chirurginę procedūrą. Lauke leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

9.     Taikytas gydymas – bloke yra vienas laukas Aprašymas, kurį užpildyti privaloma. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

 

© 2020 ESPBI IS, VĮ Registrų centras