4.16.5.1.1 Kurti E027 siuntimo medicininį dokumentą

Skyriuje aprašomas duomenų pildymas lange E027 Medicinos dokumentų išrašas / siuntimas. Kaip atidaryti šio dokumento pildymo langą, aprašyta skyriuje 4.16.1 Pasirinkti kurti ESI įrašą.

E027 dokumentas, kuriamas prie ambulatorinio apsilankymo, gali būti kuriamas tik tada, kai apsilankyme yra dalinai patvirtintas E025 dokumentas, kuriame įvestas skyrimas tirti, konsultuotis, gydytis (apie skyrimo įvedimą skaityti skyriuje 4.16.4.1 Kurti dokumentą „E025 Ambulatorinio apsilankymo aprašymas“).

E027 dokumentas, kuriamas prie stacionarinio apsilankymo, yra kuriamas neribojamai ne pagal skyrimą.

E027 dokumento duomenys yra išskirstyti į blokus:

1. Asmens sveikatos priežiūros įstaiga, specialistas ir pacientas. Bloke matoma informacija apie atvykimą registravusią sveikatos priežiūros įstaigą, prisijungusį specialistą, jo darbo vietą bei pacientą. Šie duomenys užpildomi automatiškai pagal prisijungusį naudotoją ir pasirinktą specialistą ir yra neredaguojami.

2. Siuntimas. Bloke užpildoma informacija apie siuntimą, kaip: siuntimo data, pasirenkamas siuntimo tipas ir nurodomas siuntimo tikslas:

Nurodžius „Siuntimo tipą“ - Siuntimo konsultuoti, tirti ir gydyti skyrimas atsidaro papildomi laukeliai pildymui:

Nurodžius „Siuntimo tipą“ - Slaugos paslaugų namuose skyrimas atsidaro papildomi laukeliai pildymui:

3. Diagnozės. Bloke pridedamos paciento diagnozės. Dokumentui E027 Medicinos dokumentų išrašai/siuntimai būtina pridėti bent vieną diagnozę. Blokas, kai viena diagnozė pridėta į sąrašą ir vienai diagnozei užpildyti laukai, bet ji dar nepridėta:

Bloke galima parinkt naują diagnozę. Įvedimo lauke vesti diagnozės pavadinimą ar kodą. Parinkus diagnozę atsidarys langelis kuriame reikia suvesti diagnozės papildomą informaciją, kaip: Registracijos atnaujinimo datas, Diagnozės tipą dokumente, Būseną, Tikrumą, sunkumą, kategoriją Aprašymą ir Sprendimų priėmimo aplinkybes:

Tai atlikus paspaudžiamas mygtukas „Tęsti“ ir diagnozė pridedama į diagnozių sąrašą:

Jei diagnozė jau buvo kažkada registruota paciento ESI ir norima pasirinkti iš registruotų diagnozių sąrašo reikia paspausti mygtuką „Įkelti diagnozes iš paciento ESI“. Tai atlikus atsidaro diagnozių pasirinkimo langas:

Pažymėjus diagnozę ir paspaudus mygtuką „Pridėti“ diagnozė pridedama į diagnozių sąrašą:

Kol esama tame pačiame lange, kuriame diagnozė buvo pridėta, ją be apribojimų galima redaguoti ir šalinti mygtukais atitinkamai Redaguoti ir Šalinti.

4. Medicininiai duomenys. Bloke užpildoma informacija apie paciento medicininius duomenis. Teisingo užpildymo pavyzdys:

Informacija bloke išskirstyta į laukus:

Nusiskundimai - lauke aprašomos ligonio ir jo artimųjų gydytojui suteiktos žinios apie ligonį ir jo ligą, leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauką užpildyti privaloma.

Ligos anamnezė - lauke aprašomos ligonio ir jo artimųjų gydytojui suteiktos žinios apie ligonį ir jo ligą, leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauką užpildyti privaloma.

Būklės įvertinimo informacija – lauke aprašoma paciento būklės informacija, leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauką užpildyti privaloma.

Objektyvus būklės įvertinimas. Informacija lauke išskirstyta į smulkesnius laukus:

Kraujospūdis – pirmoje lauko dalyje įvedama diastolinio, antroje – sistolinio kraujospūdžio vertė, nurodoma mmHg. Laukas neprivalomas, tačiau jei pildoma viena lauko dalis (sistolinis arba diastolinis kraujospūdis), kitą lauko dalį užpildyti privaloma. Įvedamas sistolinis kraujospūdis turi būti didesnis arba lygus diastoliniui kraujospūdžiui.

Pulsas – įvedama pulso vertė kartais per minutę. Laukas nėra privalomas, reikšmė turi būti daugiau arba lygi 0.

Ūgis – nurodomas ūgis centimetrais su ne daugiau kaip vienu skaitmenimi po kablelio. Jeigu įvedama skaičius be kablelio, sistema jį automatiškai papildo, pridėdama „,0“ skaičiaus gale. Laukas neprivalomas, reikšmė turi būti daugiau už 0.

Kūno masė – nurodoma paciento kūno masė kilogramais su ne daugiau kaip trimis skaitmenimis po kablelio. Jeigu įvedama skaičius su mažesniu ženklų skaičiumi po kablelio, sistema jį automatiškai papildo, pridėdama „,“ ir/arba trūkstamus „0“ skaičiaus gale. Reikšmė turi būti daugiau už 0.

5. Atlikti laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai. Bloke pildomas atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų aprašymas ir pasirenkama informacija apie susiejamus atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatų medicininius dokumentus:

Tyrimų aprašymas lauke pildoma aprašymo informacija. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius. Lauko pildyti neprivaloma.

Atliktų laboratorinių ir instrumentinių tyrimų rezultatų medicininių dokumentų sąrašas – iš sąrašo galima (ne būtina) pasirinkti vieną ar daugiau medicininių dokumentų.

Sąraše rodoma visų paciento ESI išsaugotų, pasirašytų ir neatšauktų E027-ats, E200-ats, E014-ats medicininių dokumentų informacija.

Paspaudus nuorodą Daugiau atliktų tyrimų išskleidžiama daugiau sąrašo reikšmių. Jei nuorodos sąrašo apačioje nėra, sąraše atvaizduojami visi galimi susieti dokumentai.

13. Taikytas gydymas. Bloke yra 3 laukai Medikamentinis, Nemedikamentinis ir Gydymas, slaugos, darbo, ambulatorinės priežiūros rekomendacijos. Leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.

14. Atliktos intervencinės procedūros. Bloke suvedamos (neprivalomai) pacientui atliktos chirurginės procedūros. Procedūra pridedama, kai teisingai užpildžius privalomus laukus paspaudžiama . Pridedamų chirurginių procedūrų skaičius neribojamas. Pavyzdys, kai sąraše pridėta viena chirurginė procedūra, ir kitos procedūros duomenys užpildyti, bet ji dar nėra pridėta:

Atliktos chirurginės procedūros informacija pildoma laukuose:

Procedūros atlikimo data – lauke pasirenkama data ir laikas, kada buvo atlikta procedūra. Pagal nutylėjimą data užpildoma einamąja. Naudotojas gali pakeisti datą ir nurodyti laiką, ne vėlesnius už datą ir laiką, kai dokumentas bus pateikiamas ESPBI IS.

Atlikta chirurginė procedūra – lauke įvedamas procedūros, esančios ACHI klasifikatoriuje, pavadinimas ir/arba jos kodas. Vedant procedūros pavadinimą ir/arba jos kodą arba kurio nors jų dalį, sistema siūlo pasirinkimus iš ACHI klasifikatoriaus.

Iš klasifikatoriaus leidžiama pasirinkti to lygio procedūras, kurioms klasifikatoriuje yra nurodytas kodas. Pavyzdžiui: Neleidžiama nurodyti skyriaus „NERVŲ SISTEMOS PROCEDŪROS (1-86 BLOKAI)“ ar „Kaukolės, smegenų dangalų arba smegenų ištyrimas“, leidžiama nurodyti konkrečią to skyriaus procedūrą „40903-00 Neuroendoskopija“ arba „40803-00 Stereotaksinis intrakranijinių koordinačių nustatymas“

Aprašymas – lauke galima (nebūtina) įvesti papildomą aprašymą apie atliktą chirurginę procedūrą. Lauke leidžiama įvesti tekstinius, skaitinius ir skyrybos ženklų simbolius.